modulo iscrizione socio aderente

ISCRIZIONE SOCIO ADERENTE

SCUOLA CAMPANA DI NEUROPSICOLOGIA CLINICA, RIABILITATIVA E FORENSE “Lightner Witmer” (SCNp)

Soci Aderenti, senza diritto di voto e di elettorato attivo e passivo; possono partecipare all’assemblea generale con diritto di parola.

Requisiti:

- quanti operano professionalmente a vario titolo nell’ambito della Neuropsicologia o in ambiti che comportano interventi professionali di qualsiasi natura rivolti a pazienti con disturbi neuropsicologici (ad esempio: Terapisti della Riabilitazione, Logopedisti, insegnanti, medici e qualsiasi altro professionista)

I soci aderenti, raggruppati per attività professionale, eleggono ognuno un loro rappresentante che può partecipare alle riunioni del Consiglio Direttivo, senza diritto di voto ma con diritto di parola.

Al dott. Albertodonatello di Crosta, Presidente della SCNp

il/la sottoscritto/a

I campi contrassegnati con l'obelisco sono obbligatori

Nome*

Cognome*

Nato a*

Provincia di*

Data di nascita*

Cittadinanza*

Codice fiscale*

Residente a*

Cap*

Via e Numero civico*

Telefono

Cellulare*

Professione*

Altro (specificare: paziente, familiare o amico di paziente, studente...) *

Indirizzo email*

CHIEDE

di essere iscritto/a alla Scuola Campana di Neuropsicologia Clinica, Riabilitativa e Forense – “Lightner Witmer” (SCNp) e di impegnarsi a versare la relativa quota di iscrizione, in qualità di: SOCIO ADERENTE - € 60,00

Socio Presentatore (indicare nome cognome) *

Socio Presentatore (indicare nome cognome)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(D.P.R. 20 Ottobre 1998 n° 403)

Il/la sottoscritto/a

Nome*

Cognome*

Dichiara

di essere nato/a a*

il*

di essere residente a *

in via*

di essere in possesso del seguente titolo di studio (indicare l'ultimo) *

in*

conseguito presso*

in data*

di essere iscritto all'Ordine/Albo dei/degli*)

dal*

Iscrizione n°*

di essere in possesso del diploma di specializzazione in*)

DICHIARA altresì
di essere stato/a ammonito/a sulle responsabilità penali, di cui all’articolo 26 della legge 4 gennaio 1968 n° 15, cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

il/la sottoscritto/a esprime, inoltre, il proprio esplicito consenso ai sensi della legge 675/96, del D. Lgs. 196/03 e successive modificazioni.

In fede - nome e cognome*

Non Accetto

Accetto